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プログラム申し込みフォーム

今年度初めてアダプティブワールドプログラムにご参加される方は、必ずこのページから各プログラムにお申し込み下さい。

(今年度の参加が２回目以降の方は、こちらのページからプログラムにお申し込みいただくことが可能です。)

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参加プログラム	月日　　プログラムに参加を申し込みます。＊
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性　別	男女＊
血　液　型
生年月日(西暦で入力)	＊　（例）1979年4月17日
年　齢	歳＊
身　長	cm＊
体　重	Kg＊
靴のサイズ	cm＊
主な障害
他の症状
運動機能障害　部位	ありなし　　部位
運動機能障害　種類
運動機能障害　褥瘡	ありなし　　部位
運動機能障害　筋力バランス	自立歩行可不可立位保持可不可座位保持可不可
補　装　具	ありなし
麻痺・拘縮部の痛覚及び圧覚	ありなし
麻痺・拘縮部の温冷覚	ありなし
体温調節	可不可
視覚障害	ありなし　　視力：右左　　　視野：右度　左度詳細
聴覚障害	ありなし　　聴力：右 dB 　左 dB 　　会話方法詳細
言語障害	ありなし
認知障害	ありなし
日常生活動作	移動・移乗　自立　一部　全介助排泄　　　　　自立　一部　全介助食事　　　　　自立　一部　全介助
特別な医療
投　薬	ありなし　　注意事項
パーソナル情報 (障害に関する詳細情報をお寄せ下さい。)	（例）家の●はアダプティブワールドのプログラムに参加するのは今回が初めてで、今回参加するキャンプなど、日常と違う環境になるとパニックになるかもしれません。付き添いは腕を組んでお願いします。
同　意　書	プログラムにお申し込みの際には、必ず参加同意文書に同意を頂いております。参加者が未成年の場合は、必ず保護者の方の同意をお願いしております。同意書を読む　　同意する＊（同意書内容にご同意をいただけない場合は、こちらからメールにてお問い合わせ下さい。）