アダプティブワールド　l　プログラム申し込みフォーム

プログラム申し込みフォーム

こちらの申し込みフォームは、今年度アダプティブワールドプログラムへの参加が２回目以降となる方専用となります。

(今年度初めてアダプティブワールドプログラムにご参加される方は、必ずこちらのページからお申し込み下さい。)

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参加プログラム	月日　　プログラムに参加を申し込みます。＊
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メールアドレス　＜携帯可＞	＊
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パーソナル情報 (障害に関する詳細情報をお寄せ下さい。)	（例）家の●はアダプティブワールドのプログラムに参加するのは今回が初めてで、今回参加するキャンプなど、日常と違う環境になるとパニックになるかもしれません。付き添いは腕を組んでお願いします。
同　意　書	プログラムにお申し込みの際には、必ず参加同意文書に同意を頂いております。参加者が未成年の場合は、必ず保護者の方の同意をお願いしております。同意書を読む　　同意する＊（同意書内容にご同意をいただけない場合は、こちらからメールにてお問い合わせ下さい。）